职工医保报销政策
一、职工门诊政策
1.职工普通门诊
名称 | 类别 | 三级医疗机构 |
起付线 | 在职 | 400 |
退休 | 400 | |
报销比例 | 在职 | 60% |
退休 | 65% | |
最高限额 | 在职 | 3500 |
退休 | 4500 |
(对超过年度统筹基金支付限额以上的费用，由大额医疗补助资金支付， 支付限额为1000元。)
2.职工门诊慢特病
一个医疗年度内起付线700元（严重精神障碍、组织或器官移植、尿毒症透析治疗、血友病无起付线）；报销比例87%（组织或器官移植、尿毒症透析治疗、血友病为90%）。封顶线：门诊与住院待遇合并计算每年最高可报销13万元。
二、职工住院政策
1.住院起付线
名称 | 类别 | 三级医疗机构 |
起付线 | 在职 | 1000 |
退休 | 1000 | |
报销比例 | 在职 | 80% |
退休 | 85% | |
最高限额 | 在职 | 13万 |
退休 | 13万 |
2.住院生育报销
(1).2024年1月起，参保职工生育一孩、二孩、三孩及以上的，发生的医保政策范围内医疗费统筹基金全额支付。
(2).生育并发症：（异位妊娠、妊娠高血压综合症、前置胎盘、产后出血、胎盘早剥等）起付线与医保住院起付线相同；报销比例：起付线以上至3万元为85%，30001元至5万元为90%；最高支付限额5万元。
(3).产前检查费。限额500元，项目包括B超、胎儿监护、 妊娠检查等。
(4).计划生育医疗费待遇。①机关事业单位职工，4个月以下流产 500 元,4个月以上引产 1800 元,绝育及复通术 800 元。②企业职工4个月以下流产500元,4个月以上引产 800元，绝育及复通术 800 元。
居民医保报销政策
一、居民门诊政策
1.居民普通门诊
政策范围内普通门诊医疗费用，不设起付线，报销比例50%，年度封顶线200元。
2.居民门诊慢性病
名称 | 甲类慢性病 (31种) | 乙类慢性病/门诊大病 （30种） |
起付线 | 700元 | 700元 （严重精神障碍、组织或器官移植、尿毒症透析治疗、血友病无起付线） |
报销比例 | 65% | 70% （组织或器官移植、尿毒症透析治疗、血友病为75%） |
最高限额 | 按病种不同年度封顶线1500元、2000元、4000元不等 | 按病种不同年度封顶线分别为5000元、1万元、5万元、15万元不等 |
二、居民住院政策
1.参保居民首次住院起付线分别为1000元，第二次住院分别降低100元，第三次住院不设起付线。报销比例为60%。一个医疗年度内，参保居民门诊统筹待遇和住院待遇合并计算，居民基本医保基金最高支付限额为15万元。
2.生育限额补助待遇：因怀孕、生育引发的疾病，需住院治疗的按住院医疗待遇政策执行。
名称 | 一孩 补助限额 | 二孩 补助限额 | 三孩及以上 补助限额 |
顺产 | 500元 | 1500元 | 3000元 |
难产 | 1000元 | 1700元 | 3200元 |
剖宫产 | 1500元 | 2000元 | 3500元 |
药品单独支付
1.报销范围：参保人员在定点医疗机构发生的、与治疗病种相关、符合药品适应症要求的政策范围内门诊药品费用。
2.起付线及报销比例：
名称 | 居民 | 职工 |
起付线 | 700元 | 700元 |
报销比例 | 65% | 87% |
3.单独支付病种及支付限额：
序号 | 病种名称 | 年度最高支付限额 | 实施日期 | |
职工 | 居民 | 2023年3月1日起执行。 | ||
1 | 银屑病 | 与住院等费用合并计算，受基本医疗、大额医疗救助年度最高支付限额限制。 | 4000 | |
2 | 克罗恩病 | 4000 | ||
3 | 溃疡性结（直）肠炎 | 4000 | ||
4 | 肺动脉高压 | 50000 | ||
5 | 中重度特应性皮炎 | 20000 | 10000 | |
6 | 便秘型肠易激综合征（IBS-C） | 3600 | 1500 | |
7 | 脊髓性肌萎缩症 | 30000 | 10000 | |
8 | 亨廷顿舞蹈病 | 30000 | 10000 | |
9 | 多发性硬化 | 20000 | 10000 | |
10 | 遗传性血管性水肿（HAE） | 10000 | 4000 | |
11 | C型尼曼匹克病 | 50000 | 10000 | |
12 | 肢端肥大症 | 30000 | 10000 | |
13 | 子宫内膜异位症 | 3600 | 1500 | |
14 | 黄斑病变 | 10000 | 4000 | |
15 | 转甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病 | 50000 | 10000 | |
16 | 戈谢病 | 按原大病政策执行 | ||
17 | 庞贝氏病 | |||
18 | 法布雷病 | |||
19 | 视神经脊髓炎 | 15000 | 10000 | 2024年9月1日起执行。 |
20 | 阵发性睡眠性血红蛋白尿症 | 15000 | 10000 | |
21 | 非典型溶血性尿毒症综合征 | 15000 | 10000 | |
22 | 血小板无力症 | 15000 | 10000 | |
23 | 先天性凝血因子VII（FVII）缺乏症 | 15000 | 10000 | |
24 | 原发性酪氨酸血症 | 15000 | 10000 | |
25 | Wset综合征/婴儿痉挛综合征 | 15000 | 10000 | |
26 | 地中海贫血 | 15000 | 10000 | |
27 | 迟发性运动障碍 | 15000 | 10000 | |
28 | Castleman病 | 15000 | 10000 | |
29 | 慢性肺感染性葡萄膜炎 | 15000 | 10000 | |
30 | 结节性硬化症 | 15000 | 10000 | |
31 | 发作性睡病 | 15000 | 10000 | |